Мировому судье судебного участка №2
( свой район)  по городу...
Истец: Иванов И.И (адрес,дата рождения,телефон)
Ответчик: Иванова М.А (адрес,дата рождения,телефон)
 Иск оценке не подлежит
Гос.пошлина-600 рублей согласно пп.5 п.1 ст.333.19 НК РФ
(это в углу слева все пишется)

                                                 ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
"17" февраля 2001 г. я вступил в брак с Ивановой Марией Алексеевной. Совместно проживали до "18 " января 2017 г. Брачные отношения между нами с указанного времени прекращены. Общее хозяйство с указанной даты не ведется.
Дальнейшая совместная жизнь стала невозможной. Спора о разделе имущества,являющегося совместной собственностью,нет.
От брака нет совместных детей.
                                                  ПРОШУ:
Брак,заключенный между Ивановой Марией Алексеевной и Ивановым Иваном Ивановичем, зарегистрированный "17" февраля 2001 г. в Дворце Бракосочетания Управления ЗАГС (свой город),актовая запись №19561-расторгнуть

Приложение:
1.Копия искового заявления
2.Подлинник свидетельства о заключении брака
3.Подлинник квитанции об уплате гос.пошлины
4.Копии паспортов

Дата подачи заявления "19" января 2017 г       Подпись исца   X / Иванов