До ________________ райнного суду 
Позивач: Особа1 (П.І.Б.), яка проживає за
адресою:___________________,
засоби зв'язку:______________,
Відповідач: Особа2 (П.І.Б.), яка проживає за
адресою:___________________,
засоби зв'язку:_______________ 

Позовна заява
про стягнення коштів на утримання діда (баби)


______ (п.і.п.б. відповідача) є моїм внуком (внучкою). 
Я потребую матеріальної допомоги. Отримувати кошти від своїх дітей (подружжя) не можу _______ (вказати причини). Відповідач має достатньо коштів і може надати мені утримання, однак добровільно виконувати цей обов'язок не бажає. 
Відповідно до статей 266 і 272 Сімейного кодексу України та статей 3, 15, 118 і 119 Цивільного процесуального кодексу України, 

ПРОШУ: 

Стягувати з ______ (п. і. п. б. відповідача) на мою користь у розмірі _____ грн. щомісячно до зміни матеріального або сімейного стану. 

Додаток: 

1. Докази, що підтверджують родинність сторін (копії свідоцтва про народження позивача, відповідача і т. ін.). 
2. Документи про матеріальний і сімейний стан позивача, а також відповідача, якщо вони є. 
3. Дві копії позовної заяви на ___ арк. кожна. . 
4. Квитанції про сплату судового збору і судових витрат. 

Дата Підпис