Вам нужно для написания такого заявления знать имя директора, номер школы, номер класса Вашего ребенка. Дальше заявление должно следовать примерно вот такому шаблону:

Вообще, какой-то формы для этого заявления нет, главное, чтобы понятно была изложена суть: Вы разрешаете отпускать своего ребенка одного из школы, и берете на себя всю ответственность за то, что с ним может случиться по дороге домой.